調剤ミス。子供の薬の量を間違えられて、飲んでしまった！！親が気付くためにやるべきこととは？

今回は「子供の薬」の話です。
最近、同じ薬局で、２度、私にとって、少し考えさせられる「調剤ミス」がありました。

今回はこの出来事を紹介しながら、親の立場で、どうやったらこういったことを回避できるかを考えてみました。

まず１度目は子供のとびひで、抗生物質が処方された時です。
出された薬の袋の数が足りなかったので、薬局に電話をしたら、「袋の中に入っている薬の量が間違っているかもしれない」と言われました。

素人の私からしたら、薬の袋の数が日数分足りなかっただけなので、足りない分の袋だけもらえばいいという感覚でした。

しかし、なぜ、一包に入っている量まで違うことがあるのか。
それはつまり処方されたグラムの総計が合っていて、出した日数（袋の数）を間違えたから、単純に中に入っている量も違うということなのか？（←これはあくまで私の勝手な想像なので、本当のところはわかりません）

でも結局、電話対応の薬剤師さん曰く「量が間違っているか、今となっては分からないので、全部を取り替えます」とのこと。

分からないってどういうこと？

薬を届けにきたときも同じことを言われ、その時は玄関先だったので、すぐに自分で量れないとういう意味だったのか、もはや訳がわかりませんでした。

が、私もこの時は初めてのことでしたし、飲んだのは１回だけで、長男の体重なら１回、多めに飲んだくらいでは大丈夫とのことだったので、特別怒ったりもしませんでした。

そして、それから数か月後。
２度目は、長男が便秘がちだったので、便を柔らかくする「酸化マグネシウム」という粉末のお薬を処方された時でした。

このお薬をもらうときに「続けて飲むと、下痢をしてしまう場合もあるので、様子を見ながら飲ませてあげてね」と言われました。

しかし。。
翌日、朝から、知らない携帯番号と固定電話の番号からそれぞれ１件ずつ着信が。

かけ直すと、その薬局の薬局長らしき女性からでした。

とても申し訳なさそうに「薬の量を間違えてしまったかもしれません」と言われました。
そして「量を間違えてしまったかもしれないと、昨日調剤した薬剤師から連絡を受けたけれど、実際にどうかわからないので、お詫びと交換に伺いたい」と１回目同様、曖昧な説明を受けました。

一度電話を切り、医師の処方した「お薬手帳」の中身を確認し、素人ながら実際の薬を量ってみました。

上記の通り、医師の処方した薬の量は0.8g 　それを１日２回だから、一回量は0.4g
薬包紙の重さは、およそ0.45ｇ（←これは薬剤師の友人に聞いてみました）
つまり、一包あたり、0.85gのはず。

でも、家の調理用の量りでは、こんな数値が！！

待てよ？この量りは0.5単位でしか、量れないもの。
それでも、例え、「1.5～2.0ｇ」としたとしても、だいぶ多いです。

３歳の長男にもう２回も飲ませてしまっていました。

薬剤師さんの話だと、飲んだのは２回だし、何かあるとしたら下痢をするくらいで、そんなに心配するようなことにはならないとは思うとのことでした。
※実際に長男は、２回目を飲ませた日の夕方に下痢をしました。

でも私がさらに驚いたのは、わざわざ家まで薬を届けにきたのは２回目なのに、初めてのような応対だったこと。
（この時は２回目だったので、電話がかかってきた時点でさすがに「前にも、こういうことがあったんですけれど」と話したところ「うちがですか？！」と逆に質問される始末。）

患者のデータのようなものにメモとして、残しておいたりしないものなのかな、と素朴な疑問でした。

さすがに２度目ですし、子供も下痢をしたし、というか、自分のことならさておき、子供のことだったので、心配や不安もあり、なぜこういうミスが起こったのか知りたいと言及しました。

１度目は何となくごまかされた感じがしたから、今回はきちんと解決したい気持ちからでした。

結局１日2回0.8gを、1回量を0.8gで作ってしまい、さらに最後に量ってチェックをするのを怠ってしまったとの回答がきました。

★そもそも薬局が患者さんに薬を出すしくみは、こういう流れになっているようです。

処方箋受け取る　
　　　↓
調剤（薬を用意する人）
　　　↓
監査（調剤された薬を確認する人）
　　　↓
投薬（監査された薬を、確認しながら患者に渡す人）

上記の流れだと、調剤→監査→投薬と最低３人は薬剤師が必要なのかと思われますが、どうやら、２人で３つの作業を回したりしている薬局もあるようで、薬局の規模にもよるです。
実際にそういう薬局はたくさん見ているので納得もできます。

今回、２度ミスをした薬局は２人体制のように見えました。

そもそも、誰にでも、どこでも、ミスはつきもの。

勿論私も社会人になってたくさん失敗をしてきました。
その失敗の積み重ねが成長を促してくれたりもします。

ただ「医療行為」にあたる「薬剤師さん」から発生するミス。
個人的にはミスしても「次間違わなければいいよ！」というレベルではないから、国家資格が必要なんだと思います。

そうは言ってもやはり、人が行っていることだから、どうしても間違いが起こるのも分かります。
でもそれが起きてはいけない現場だから「調剤→監査→投薬」のしくみが出来ているのではないのでしょうか。
そして今は、そういった人為的なミスを少しでもなくすために、一部作業をシステム化している薬局もあるようです。

それでも、今回、実際我が子の薬の量を間違えられてしまったのは事実。
私も、自分のものや、主人のものだったら、そこまで深刻に考えなかったかもしれません。

しかし、子供の薬となると、やはり分量の違う薬を飲ませてしまったことは心配になります。

今まで、他の薬局で、一度も調剤ミスの報告を受けたことはないので、基本的にはほとんどの薬剤師さんは徹底してお仕事をされているのだと思います。

今回のようなことを避けるために、親として今後できることというのは非常に少ないですが、以下のことを気をつけていこうととは思います。

簡単なことですので、参考にしていただけたら嬉しいです。

・薬を受けとる時に、きちんと薬剤師さんの話を聞いて、確認する。（これは最も大切）

・投薬を２度以上間違えた薬局は、もう利用はしない。（→私の場合、信用できなくなったので）

・処方された薬は、飲ませる前に、粉薬でも、シロップでも、処方日数が合ってるか確認する（例：粉薬の場合は「袋の数」を数える。）

親ができることはこれくらいですが、最低限の努力はしていきたいと思います。

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